Административный регламент ГИБДД Приказ 185

ОБРАЗЕЦ

                                   СХЕМА

             места совершения административного правонарушения

"__" _________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ____________________________

  (дата составления)   (время составления)         (место составления)

    Условные обозначения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Со схемой согласен: _______________________________ ___________________

                              (фамилия, инициалы)            (подпись)

                        _______________________________ ___________________

                              (фамилия, инициалы)            (подпись)

    Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

2. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество _________________

адрес места жительства, телефон ___________________________________________

________________________________________________ Подпись __________________

    Схему составил ________________________________________________________

                    (должность, специальное звание, подразделение, фамилия,

                                 инициалы должностного лица)

                                                           ________________

                                                               (подпись)